Nuevos Pacientes

FORMULARIOS PARA PACIENTES

Es posible que se requieran los siguientes formularios para su próxima cita. Para garantizar una consulta fluida y eficiente, le solicitamos que descargue los formularios específicos de la ubicación que visitará.

Puede completarlos con anticipación y traerlos a su cita o enviarlos por correo electrónico a info@phcx.org para nuestros registros. Gracias por su cooperación.

Si no está seguro de qué formularios se requieren o necesita ayuda para descargarlos, llame a nuestra oficina principal al 713-554-1091.

Formularios

Nuevas formas de paciente

Si usted es un paciente nuevo, necesita completar el formulario de abajo antes de ver a un médico. Imprimir y llenar el nuevo formulario de paciente en la comodidad de su hogar y no tener que llegar 30 minutos antes de su cita para hacer tramites.

Nueva forma de paciente

Formas de elegibilidad

Una cita de elegibilidad es muy importante para evaluar si usted califica para varios programas o ayuda financiera del gobierno. Nuestros especialistas de elegibilidad están altamente capacitados y coincidirá con las mejores opciones que tienes para que usted se beneficiará de la solución más asequible de salud.

Requisitos de elegibilidad

Notificación de Prácticas de Privacidad

Consentimiento de los padres para Tratamiento médico confidencial de un menor de edad

Consentimiento para servicios de menores

Autorización para Pedir o Dar Información

ROI Forma

CONSENTIMIENTO PARA INDIVIDUOS ADEMÁS DEL PADRE PARA TRAER AL PACIENTE MENOR DE EDAD A LA CONSULTA

Forma 

En Legacy, creemos que la atención médica es un derecho, no un privilegio.

Creemos que la atención médica integral es un derecho humano. Por eso, los servicios y programas de Legacy están abiertos a todas las personas que nos necesitan, independientemente de su capacidad de pago, sin juicios ni excepciones.

Legacy acepta la mayoría de los planes de seguro médico, incluidos HMO/PPO, Medicare y los siguientes planes de CHIP y Medicaid: Amerigroup, CHIP, Community Health Choice, Medicaid, Molina Health Care, Superior Health Care, Texas Children’s Health Plan y United Healthcare. En todos los centros de Legacy hay especialistas en elegibilidad disponibles para hablar sobre las tarifas de escala móvil y los posibles programas que pueden ayudar a reducir el costo de los servicios. Puede concertar una cita con uno de nuestros especialistas en elegibilidad llamando al (832) 548 5000 o preguntando a un miembro del personal de recepción. A continuación puede informarse sobre todas nuestras opciones de pago y asistencia.

Planes de seguro médico aceptados

Legacy Community Health acepta actualmente los planes de seguro médico que figuran en nuestro sitio web.

Planes de seguro aceptados 

Con el fin de ofrecerle un mejor servicio, esta lista se va modificando con el tiempo. Si tiene alguna pregunta sobre su plan, por favor, coméntela con un miembro del equipo de Legacy cuando concierte su cita.

Recuerde mostrarnos su tarjeta del seguro cuando llegue a su cita. Si no nos informa sobre su cobertura, se le cobrarán las visitas anteriores. Para los pacientes con un plan que requiera que se designe un médico de cabecera (PCP), Legacy o un proveedor de Legacy debe ser su PCP en su plan.

Medicare

Los geriatras de Legacy ofrecen una amplia variedad de servicios, que incluyen consultas para nuevos pacientes, exámenes de bienestar anuales y la conexión de pacientes y cuidadores con recursos y apoyo. Si está a punto de cumplir los requisitos para Medicare, o los ha cumplido recientemente, le animamos a que programe su Examen Físico Preventivo Inicial de Medicare (IPPE) en Legacy Community Health.

Puede obtener más información sobre la visita aquí, o llámenos hoy mismo al (832) 548 5000 para programar una cita con uno de nuestros atentos proveedores.

Elegibilidad

Si actualmente no tiene seguro, Legacy puede ayudarle a acceder a la atención médica

Acceder a la atención médica puede resultar frustrante, confuso e incluso intimidante. Si actualmente no tiene seguro, los especialistas en elegibilidad de Legacy pueden ayudarle a orientarse en el panorama de la atención médica y a encontrar la combinación adecuada de subvenciones, ayudas gubernamentales y escala de tarifas variable para que su atención médica sea más asequible. Los especialistas en elegibilidad están a disposición de cualquier persona que entre por nuestras puertas y se encuentran en todas nuestras clínicas.

Escala de tarifas variable

Los pacientes que no reúnan los requisitos para los programas de asistencia pueden recibir una consulta médica a un precio reducido en función de sus ingresos y del tamaño de su familia. La escala de tarifas variable se determina mediante una reunión con un especialista en elegibilidad de Legacy.

Por favor, tenga a mano su documento de identidad con fotografía, su tarjeta del seguro y la forma de pago. Aceptamos efectivo, tarjetas de débito, tarjetas de crédito y giros postales. No se aceptan cheques. Legacy Community Health atiende a los pacientes independientemente de su capacidad de pago. Se ofrecen descuentos para servicios esenciales en función del tamaño de la familia y los ingresos. Pida más información a un miembro del equipo de recepción.

Reúnase con un especialista en elegibilidad de Legacy. ¡Es fácil!

Puede concertar una cita con un especialista en elegibilidad preguntando en la recepción de cualquiera de nuestras clínicas o llamando al (832) 548 5000. Deberá presentar un documento de identidad, pruebas de sus ingresos y otra información.

Aunque nuestro objetivo es proporcionar atención asequible a todos nuestros pacientes, el pago debe realizarse en el momento de la prestación del servicio. Si no se realiza el pago en ese momento, es posible que se tenga que reprogramar su cita.

Requisitos de elegibilidad (inglés)

Requisitos de elegibilidad (español)